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Ende gut, alles gut - ?

Ergänzend zum Referat des Präsidenten der Bundesärztekammer (BÄK) und des Deutschen Ärztetages Prof. Dr. Frank-Ulrich Montgomery in der Eröffnungsveranstaltung referierte Prof. Dr. Giovanni Maio (Institut für Ethik und Geschichte der Medizin, Universität Freiburg) zum Thema „Wie viel Markt verträgt die Medizin?“.

Ausgehend von der These, dass Menschlichkeit und Effizienz keine Gegensätze sind, stellt Maio fest, dass die Ökonomie vielfach erst die Strukturen ermöglicht, in denen ärztliche Hilfe realisiert werden kann. Andererseits erweise sich gerade am Krankenbett die Logik der Ökonomie als eine der Medizin fremde Logik. Medizin ist eine soziale Praxis, hat nichts mit Kunden sondern mit hilfsbedürftigen Menschen zu tun und bezieht sich auf Menschen, die „in einer Situation der Abhängigkeit und Bedürftigkeit nach einem Menschen suchen, der sie aus ihrer krankheitsbedingten Krise herausführt“. Das Wohl des Patienten ist nicht verhandelbar; daher können die Logik der Medizin und die der Ökonomie auch nicht gleichrangig sein. Ziel der Ökonomie ist die Minimierung des Aufwandes. Praktisch bedeutet dies oft die Minimierung des Arzt-Patienten-Kontaktes, Arbeitsverdichtung und Bürokratisierung durch überbordende Dokumentationspflichten. Maio bezeichnet dies als „eine Herrschaft des Formalistischen“. Er führt weiter aus, dass und warum die Patienten nach Rentabilitätskriterien klassifiziert werden. Die Ökonomie stelle die ärztliche Logik zunehmend auf den Kopf. Eine neue (die ökonomische) Wertehierarchie wird den Ärzten subtil suggeriert, bis sie am Ende anscheinend freiwillig übernommen wird. Die Bürde der ökonomischen Verantwortung führt zu einer Aushöhlung der ärztlich-medizinischen Ethik.

Maio erläutert dann, wie die Konkurrenz und der immer wieder eingeforderte Wettbewerb dazu führen, dass um profitable Patienten gebuhlt und kostenintensive Patienten gemieden werden. Die ökonomische Systemrationalität führt zum Ersatz ärztlicher Kompetenz und Erfahrung durch klar bestimmte Algorithmen – die Einhaltung von Protokollen, Ablaufplänen und einer Fülle von Dokumentation. Durch die Ökonomisierung sollen die ärztlichen Entscheidungen vom System her steuerbar und kalkulierbar gemacht werden. Letztendlich wird die ärztliche Qualifikation damit deutlich abgewertet. Maio zeigt auf, welches Frustrationspotential in dieser Tendenz liegt. Er fordert Distanz von bloßen ökonomischen Bewertungsmustern der ärztlichen Arbeit. Ärzte dürfen nicht zu Geschäftsleuten werden, sondern „das bleiben, was sie werden wollten, als sie die Hörsäle betraten: Anwälte ihrer Patienten“.

Warum wird dieser Vortrag so ausführlich referiert? Im TOP I Gesundheits-, Sozial- und ärztliche Berufspolitik hat das Plenum des Ärztetages umfassend die „Anforderungen zur Weiterentwicklung des dualen Krankenversicherungssystems in Deutschland“ diskutiert. Dazu hat die BÄK – einem Auftrag des 115. DÄT folgend – ein zehnseitiges Papier vorgelegt, welches eine Reihe wohl durchdachter Vorschläge enthält. Der Vortrag von Prof. Maio bildet den Hintergrund, vor dem und aus dessen Verantwortung heraus sich die Ärzteschaft diese Aufgabe gestellt hat. Es war durchaus nicht unstrittig, ob sich die Ärzteschaft dazu äußern soll. Sicher werden diese Thesen nicht 1:1 umgesetzt werden können – sie stellen gerade in einem Wahljahr einen wichtigen Beitrag einer kompetenten Berufsgruppe zur Diskussion um die Zukunftssicherheit unseres Krankenversicherungssystems dar. Wer dieses Papier auf die Ablehnung der Bürgerversicherung und eine Wahlkampfhilfe für Schwarz-Gelb reduziert, hat es entweder nicht gelesen oder ist einfach nur ignorant.

Unter den Beschlüssen* zum TOP I, die mit großer Mehrheit angenommen wurden, ragen dann auch zwei wegen ihrer Bedeutung heraus: In der Entschließung Menschen statt Margen in der Medizin wird gefordert, die Dynamik der Überregulierung wie auch der Ökonomisierung ärztlicher Tätigkeit zu durchbrechen. An die Krankenkassen ergeht die Forderung, die Desavouierung eines ganzen Berufsstandes zu beenden. Die Gesetzliche Krankenversicherung müsse nach dem Bedarf der Patienten ausgerichtet werden und nicht allein nach ihrer Finanzierbarkeit. Die Finanzautonomie der gesetzlichen Krankenkassen müsse unter Beibehaltung der Dualität von gesetzlicher und privater Krankenversicherung wieder hergestellt werden. Dabei wird Reformbedarf in der GKV wie in der PKV gesehen; auch müsse mehr Generationengerechtigkeit im System hergestellt werden. Mit der Entschließung Anforderungen zur Weiterentwicklung des dualen Krankenversicherungssystems in Deutschland wird der Reformbedarf umfassend spezifiziert, wobei der einheitliche Beitrag zur GKV (Gesundheitsbeitrag), ein Sozialausgleich aus dem Gesundheitsfond, fester Arbeitgeberbeitrag und ein Gesundheitssparkonto für Kinder die GKV stabilisieren sollen. In der PKV müssen die Transparenz der Tarife verbessert, ein Katalog von Mindestleistungen vorgelegt und die Altersrückstellungen besser geregelt werden.

Auf die Gefährdung der Unabhängigkeit ärztlich-medizinischer Entscheidungen durch ökonomisch ausgerichtete Zielgrößen für Bonuszahlungen im Rahmen von Chefarztvergütungen weist eine entsprechende, einstimmig angenommene Entschließung hin. Korruption soll nicht ein Sonderstraftatbestand nur für Ärzte werden; gleichwohl zeigten die Diskussion und eine Reihe von Anträgen die einhellige Ablehnung von korruptem Verhalten. Gegenstand weiterer Beschlüsse waren die Transplantationsmedizin und die Reproduktionsmedizin. Einstimmig wurde (angesichts der immer noch ausstehenden Novellierung) ein sofortiger Inflationsausgleich in der Gebührenordnung Ärzte (GOÄ) gefordert. Auch die von unserer Kammer eingebrachte Forderung nach besserer Vergütung der ärztlichen Leichenschau wurde beschlossen. Angesichts der Äußerungen von BÄK-Präsident Montgomery, des KBV-Vorsitzenden Köhler und der bereits beschlossenen Zurückweisung der permanenten Desavouierung der Ärzteschaft völlig überraschend kam die Nichtbefassung mit unserem Antrag auf Rücktritt des GKV-Vorstandes. Damit hat der Ärztetag – wenn auch mit knapper Mehrheit – wohl das falsche Signal ausgesandt. Offenbar war unsere Forderung vielen Delegierten zu radikal, fand doch ein anderer Antrag zum Stopp der „unsäglichen“ Diskreditierungskampagnen eine Mehrheit.

Infolge des hohen Diskussionsbedarfes musste der TOP I unterbrochen werden; am nächsten Morgen stieg der DÄT zunächst in den TOP II Gesundheitliche Auswirkungen von Armut ein. Anhand sozioökonomischer Daten zeigte Prof. Dr. Olaf von dem Knesebeck (Institut für Medizinische Soziologie, Sozialmedizin und Gesundheitsökonomie Hamburg-Eppendorf), dass in den letzten 20 Jahren der Anteil von Haushalten in den Einkommenspositionen relativer Wohlstand und höherer Wohlstand (150 bis über 200 % des mittleren Haushaltsnettoeinkommens) um 12,5% relativ konstant ist. Hingegen ist der Anteil von Haushalten in relativer Armut (0 bis 50 % des mittleren Haushaltsnettoeinkommens) von 8,1 auf 10,4% gestiegen. Besonders häufig sind Alleinerziehende, kinderreiche Familien, Personen mit Migrationshintergrund, schlecht ausgebildete Personen und Langzeitarbeitslose von relativer Armut betroffen. Auch die allgemeine und die gesunde Lebenserwartung zeigen einen deutlichen einkommensabhängigen und sozialen Gradienten. Eindrucksvoll stellt eine Tabelle nach WHO-Daten aus dem Jahr 2008 das Gefälle der Lebenserwartung von Männern dar, die in Afghanistan 45 Jahre und im vornehmen Stadtteil Lenzie von Glasgow 82 Jahre beträgt. Im selben Glasgow, dem Stadtteil Carlton – einem sozialen Brennpunkt – beträgt die Lebenserwartung nur 54 Jahre! Gesundheitliche Ungleichheiten bestehen in allen Altersgruppen (und in allen Staaten). Dabei spielen frühkindliche Einflussfaktoren (Rauchen während der Schwangerschaft, Stillen u. a.) ebenso eine Rolle wie der sozio-ökonomische Status. Die Hypothese, dass Armut krank mache, wird durch gesundheitsschädigende Verhaltensweisen von Personen mit geringem Bildungsgrad und niedrigem Einkommen, durch vermehrte berufliche und familiäre Belastungen und durch einen anderen Zugang zu den gesundheitlichen Versorgungssystemen gestützt. Dabei trägt auch die medizinische Versorgung zur gesundheitlichen Ungleichheit bei; dieser Beitrag wird jedoch eher überschätzt.

Aus dem Referat ergeben sich praktische Konsequenzen für die Ärzteschaft, die sich in den Beschlüssen des DÄT widerspiegeln. Einen besonderen Schwerpunkt bilden dabei Prävention und Gesundheitsförderung in der Schwangerschaft und Kindheit. Die Prävention und gesundheitliche Versorgung hat einen besonderen Stellenwert bei Langzeitarbeitslosen, Wohnungslosen, Menschen mit Migrationshintergrund und bei älteren Menschen. Der Öffentliche Gesundheitsdienst muss Patientengruppen am Rande der Gesellschaft (psychisch Kranke, Drogenabhängige u. ä.) angemessen versorgen können. Letztendlich darf höhere Lebenserwartung und vermehrte Pflegebedürftigkeit nicht zu Altersarmut führen.

Nachdem dann die Diskussion zum TOP I abgeschlossen und die Beschlüsse (s. o.) gefasst waren, konnte der Ärztetag am Nachmittag des 2. Beratungstages in den Tagesordnungspunkt III (Muster-)Fortbildungsordnung (M-FBO) eintreten. Mit großer Mehrheit beschlossen die Delegierten die Erweiterung der M-FBO um zwei weitere auf nunmehr zehn Kategorien. Hinzu gekommen sind eine Kategorie I: tutoriell unterstützte Online-Fortbildungsmaßnahme mit nachgewiesener Qualifizierung durch eine Lernerfolgskontrolle und eine Kategorie K: Blended-Learning-Fortbildungsmaßnahme in Form einer inhaltlich und didaktisch miteinander verzahnten Kombination aus tutoriell unterstützten Online-Lernmodulen und Präsenzveranstaltungen. Zusätzlich wurde in die Kategorie C – Fortbildung mit konzeptionell vorgesehener Beteiligung jedes einzelnen Teilnehmers – das Peer-Review-Verfahren eingeführt. Der von Thüringen und Mecklenburg-Vorpommern vorgelegte Antrag zur Vereinfachung der M-FBO auf nur vier Fortbildungskategorien fand keine Mehrheit. Obwohl bereits vor der Mittagspause eingebracht lag dieser Antrag bei der Abstimmung immer noch nicht umgedruckt vor. Auch im lokalen WLAN war nur der Antrag, nicht aber die Anlage mit Darstellung der Kategorien verfügbar. Ein Schelm, wer arges dabei denkt … Nicht wenige Delegierte fanden die Vereinfachung hinterher gut – nachdem sie den Antrag endlich lesen konnten und alle Messen gesungen waren.

Im Gegensatz zur Fortbildung entzündete sich am TOP IV Weiterbildung die Diskussion. In seinem Bericht zum Sachstand der Novellierung der (Muster-)Weiterbildungsordnung
(M-WBO) hatte Dr. Franz-Joseph Bartmann (Präsident der ÄK Schleswig-Holstein) zunächst einmal dargelegt, worin der Druck zur Novellierung besteht. Er konnte auf zahlreiche Beschlüsse der Ärztetage seit 2009 verweisen, die z. T. bereits detaillierte Vorgaben enthalten. Eine neue M-WBO soll dem wissenschaftlich-technischen Fortschritt in der Medizin Rechnung tragen, einer sich wandelnden Versorgungslandschaft entsprechen und die vielfältigen Anregungen der Fachgesellschaften und Berufsverbände berücksichtigen.
Aus der Evaluation der Weiterbildung fließen Erkenntnisse ein, die für eine strukturierte Weiterbildung in Best-Practice-Modellen, im Verbund und in familienfreundlichen Arbeitszeitmodellen sorgen sollen. Kompetenz wird zu einem Schlüsselwort in der neuen M-WBO. Wissen und Fertigkeiten werden in Kompetenzblöcken erworben; spiralförmig werden damit immer höhere Kompetenzebenen erreicht und damit (nach einer Prüfung) schließlich eine Berufsqualifikation erworben. Nachdem nunmehr alle Fachgesellschaften Gelegenheit hatten, ihre Vorstellungen auf der Wiki-BÄK-Plattform einzubringen, wird eine Version 1 der WBO erarbeitet und im kammerinternen Konvergenzverfahren mit den Landesärztekammern abgestimmt. Diese wird dann wiederum auf der Wiki-BÄK allen Beteiligten mit Lese- und Kommentarrecht zur Verfügung stehen. Nach weiteren Abstimmungen kann dann der DÄT 2014 (oder 2015) über die M-WBO beschließen.

Nach einer unaufgeregten Diskussion hat der DÄT eine Reihe von Beschlüssen gefasst, die diese Konzeption unterstützen und teilweise kritisch begleiten. Einige Anträge, die zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch zu detailliert in den Prozess eingreifen, wurden an den Vorstand überwiesen (vgl. Beschlussprotokoll).

Völlig anders gestaltete sich die Diskussion zum zweiten Teil, der die Ambulante Weiterbildung zum Inhalt hatte. Nach kurzer Zeit bereits war der Schalter für die Wortmeldungen überrannt; es bildeten sich lange Schlangen und ein Ende der Debatte war nicht abzusehen. Die Diskussion wurde unterbrochen, der TOP vertagt; schließlich wurde eine Arbeitsgruppe eingesetzt, die erst am letzten Beratungstag des 116. DÄT eine kompromissfähige Beschlussvorlage präsentieren konnte. Dabei wurde hinter den Kulissen heftig gerungen – zu wichtig war allen Delegierten dieses Thema.

Worin lag der Zündstoff? Bei erster Betrachtung erschien der Beschluss der KBV-Vertreterversammlung zur Ambulanten Weiterbildung durchaus vernünftig. Der Streit entzündete sich an der Pflicht zur ambulanten Weiterbildung; der Marburger Bund sah hierin den „Casus belli“ – so dessen Vize Dr. Andreas Botzlar, der für diese Wortwahl den Unmut des Plenums zu spüren bekam. Strittig war auch die Finanzierung; der KBV-Vorsitzende Dr. Andreas Köhler wollte sie aus dem Gesundheitsfond, was wiederum Begehrlichkeiten in anderen Sektoren hervorrufen könnte. Köhler meinte auch, dass nur eine Pflicht zur Weiterbildung überhaupt zu deren Finanzierung führen würde. Nicht wenige Delegierte hatten auch die Befürchtung, dass mit der Bildung eines „Beratenden Fachausschusses für die ambulante Weiterbildung“ (Pkt. 8 des KBV-VV-Beschlusses) die KBV in die Weiterbildungskompetenz der Ärztekammern eingreifen wolle. In der Diskussion zeigte sich jedoch, dass Köhler´s Herz nicht an diesem Punkt hängt.

Der Kompromiss ist im Beschluss IV-38neu formuliert und beinhaltet die Wahlmöglichkeit des Weiterzubildenden, wobei nur ambulant vermittelbare Kompetenzen auch ambulant erworben werden müssen. Die generelle Pflicht zur ambulanten Weiterbildung ist damit vom Tisch. Bei den Landesärztekammern werden „Organisationsstellen ambulante Weiterbildung“ aufgebaut, die für eine kontinuierliche Weiterbildung sorgen sollen. Den Weiterzubildenden in einer ambulanten Weiterbildungsstätte sind die gleichen Vergütungsregelungen wie im stationären Bereich zu gewähren. Die Mittel sollen von den Krankenkassen über den Gesundheitsfond bereitgestellt werden. Um auch im ambulanten Sektor Tarifvereinbarungen zu ermöglichen, soll zwischen der Kassenärztlicher Bundesvereinigung und den betroffenen ärztlichen Berufsverbänden ein funktionsfähiges Organisationsmodell für die arbeitgeberseitige Vertragspartnerschaft entwickelt werden. Von der Politik wird eine gesetzliche Regelung der Finanzierung eingefordert.

Die abschließende Diskussion und die Beschlussfassung über die sieben Anträge zur Ambulanten Weiterbildung verzögerten sich so weit, dass nicht nur die Tagesordnungspunkte über die Finanzen der BÄK vorgezogen werden konnten. Den Bericht über das Geschäftsjahr 2011/2012 erstattete der Hauptgeschäftsführer der BÄK Dr. Bernhard Rochell, der dazugehörige Finanzbericht wurde von Dr. Franz Bernhard Ensink vorgelegt. Über die Stimmführer der Landesärztekammern wurden der Finanzbericht und die Entlastung des Vorstandes einstimmig beschlossen. Der Haushalt 2013/2014 steigt gegenüber dem Voranschlag für das vergangene Geschäftsjahr um 3,32 % und hat ein Volumen von 18.544 T€, er finanziert sich zu 76,5 % aus der Umlage der Länderkammern, die um 3,84 % steigt. Angesichts sinkender Einnahmen aus Beteiligungen muss weiteren Steigerungen durch strikte Sparsamkeit begegnet werden. Der Haushaltsvoranschlag wurde denn auch nur gegen die Stimmen der Ärztekammer Berlin beschlossen.

Nach kurzer kontroverser Debatte wurde die Geschäftsordnung Deutscher Ärztetage geändert: Zukünftig ist neben dem Geschäftsordnungsantrag auf Schluss der Aussprache auch der Antrag auf Schluss der Rednerliste möglich. Der Berichterstatter mag nicht verhehlen (und hat dies auch in der „Bütt“ kund getan), dass er diese zusätzliche Möglichkeit eine Debatte zu beenden für überflüssig und zudem undemokratisch hält – beschränkt sie doch die Delegierten zu einem willkürlichen Zeitpunkt in ihrem Rederecht. Schluss der Aussprache ist eine klare Entscheidung, wenn vermeintlich alles gesagt ist und behandelt alle Delegierte gleich; Schluss der Rednerliste privilegiert die, die bereits darauf stehen.

Weil immer noch kein weißer Rauch aus dem Konklave zur Ambulanten Weiterbildung aufstieg, begann der DÄT schließlich mit der Aussprache zum Tätigkeitsbericht der Bundesärztekammer, einem Tagesordnungspunkt, der traditionell den Abschluss deutscher Ärztetage bildet. Nicht selten ist dieser TOP unter erheblichem Zeitdruck behandelt worden. Ganz anders in diesem Jahr: Dank guter Vorbereitung blieb hinreichend Zeit zur Diskussion der rechtzeitig vorgelegten und in Themenkomplexe sortierten Anträge. Insgesamt wurden über 130 Anträge zu allen Bereichen ärztlicher Tätigkeit behandelt. Hier können nur einige der Themenkomplexe genannt werden: Krankenhaus, Menschenrechte, Honorarfragen, Arzneimittel / Medizinprodukte / BtM, Arbeitsbedingungen, Ausbildung (Medizinstudium), Prävention. Im Komplex SGB V / GKV fand auch der von unseren Delegierten eingebrachte Antrag gegen den Missbrauch des § 66 SGB V durch die Krankenkassen eine breite Mehrheit. Der Themenkreis Telematik / Telemedizin / eHealth soll nach einem Beschluss des Ärztetages in diesem Jahr nicht behandelt werden. Überraschenderweise blieben (trotz eines hinreichenden Zeitfensters) die hierbei gern hochkommenden Emotionen in Hannover völlig aus. Dem 117. DÄT in Düsseldorf 2014 soll Gelegenheit gegeben werden, über die weitere Zusammenarbeit mit der gematik zu diskutieren.

Alles gut? – Sicher nicht, aber vieles ist auf einen guten Kurs gebracht worden. Mit Erleichterung hat es die Mehrzahl der Delegierten aufgenommen, dass einige gefährliche Klippen erfolgreich umschifft wurden. Die gefährlichste war sicher die Ambulante Weiterbildung. Leuchttürme bilden die klaren gesundheitspolitischen Aussagen zur Perspektive des deutschen Gesundheitssystems und die eindeutigen ethischen und sozialen Positionen der Ärzteschaft in der Distanz zur Ökonomisierung. Nun liegt es an der Politik, das Fahrwasser eindeutig zu betonnen, und an jedem Einzelnen von uns, das Schiff auf dem richtigen Kurs zu halten. Ahoi!

Dr. Wilfried Schimanke

*Das vollständige Beschlussprotokoll des 116. DÄT finden Sie unter www.baek.de. An dieser Stelle sei auch auf die ausführliche Berichterstattung im Deutschen Ärzteblatt, Jg. 2013, Heft 23/24 verwiesen.


Plenum

Immer mal wieder in der „Bütt“: Präsident Dr. Andreas Crusius (Rostock)

Kleine Auswertung zwischendurch (v. l.): Frau Dr. Müller, Frau Krsnik, Präsident Dr. Crusius und Geschäftsführer Loebbert

Von Oldenburg nach Hannover geradelt: Paten der „Clinic Bo“ in Eritrea fordern eine gesetzliche Arbeitsplatzgarantie und eine Freistellungsverpflichtung für humanitäre Hilfseinsätze

Stimmkarte

BÄK-Vizepräsident Dr. Kaplan: „Frau Müller, es ist immer wieder erfrischend Ihre Diskussionsbeiträge zu hören.“

Die Delegierten aus Mecklenburg-Vorpommern (v. l.): Jens Schulz (Bad Doberan), Dr. Fred Ruhnau (Neustrelitz), Vizepräsident Dr. Wilfried Schimanke (Rostock), Dr. Kerstin Skusa (Parchim), Vizepräsident Dr. Andreas Gibb (Greifswald), Dr. Anke Müller (Strasburg)

Prof. Dr. Giovanni Maio (Freiburg): „Wieviel Markt verträgt die Medizin?“

Von der Geschäftsstelle mit dabei (v. l.): Christine Mertink (Referatsleiterin Fortbildung), Stefanie Handy (Komm. Referatsleiterin Recht), Christine Evers (Fortbildung)

Eröffnet die Diskussion auf dem 116. DÄT: Vizepräsident Dr. Wilfried Schimanke aus Mecklenburg-Vorpommern

Warten auf ihren Einsatz (v. l.): Dr. Thomas Müller (Waren), Dipl.-Med. Bernd Helmecke (Crivitz), Dr. Karl Schulze (Waren), Dr. Henning Wiegels (Schwerin); weiterhin aus der Geschäftsstelle Anita Krsnik, Theresa Schnitter und Geschäftsführer Frank Th. Loebbert

Über die gesundheitlichen Auswirkungen von Armut referiert Prof. Dr. Olaf von dem Knesebeck (Hamburg-Eppendorf)

So sieht „überwältigende Mehrheit“ aus!

KBV-Chef Dr. Andreas Köhler will die ambulante Weiterbildungspflicht, zeigt sich jedoch kompromissbereit

 

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